就医导航

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一、城乡居民、城镇职工参保人员住院就医流程

  县内就医程序

  1、持身份证、社会保障卡(或医保电子凭证)到定点医院就医,符合住院条件的,凭住院证到医保结算窗口办理入院登记手续。

  2、定点医院住院科室进行身份核对后住院治疗。

  3、治疗结束后办理出院手续,到定点医院医保窗口办理报账手续,结清个人自付费用。

  基层首诊医院为基层医疗卫生机构。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为参保患者提供转诊服务。

  转县外就医程序

  1、城乡居民参保人员转诊:持身份证、社会保障卡(或医保电子凭证)到县二级以上医院(县中医医院、县人民医院)就医,符合转诊转治条件的,开具《转诊转治申请表》,办理转诊转治申请及备案手续。

  2、城镇职工参保人员转诊:持身份证、社会保障卡(或医保电子凭证)到县二级以上医院(县中医医院、县人民医院)就医,符合转诊转治条件的,开具《转诊转治申请表》,在医保系统办理转诊转治申请备案手续;符合异地就医政策规定的按异地就医政策办理备案。

  3、城乡居民、城镇职工参保人员省内医保系统转诊手续由县内有转诊权限医院医保科办理,省内异地直接结算的应在入院3日内办理异地结算登记手续,出院时凭身份证、社会保障卡(或医保电子凭证)在住院医院直接办理报账结算。

  4、城乡居民、城镇职工参保人员省外医保系统转诊手续由县医疗保障事务中心异地就医窗口(0735-6633376)办理备案,省外异地直接结算的应在入院3日内办理异地就医登记手续,出院时凭身份证,社会保障卡(或医保电子凭证)在住院医院直接办理报账结算。

二、城乡居民、城镇职工参保人员医疗待遇政策

  住院费用报账额的确定

  按照湖南省基本医疗保险《三个目录》和《郴州市人民政府办公室关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》(郴政办发[2020]19号)执行。

  1、报账公式:住院费用报账额=(住院总医疗费-政策完全自费-政策部分自付-起付线-转诊先自付比例费用)×报销比例

  2、报账范围:参保人员在医保协议医疗机构住院,执行现行版药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录规定。超出上述目录规定的医疗费用由个人全额负担。

  3、报销标准

城乡居民基本医疗保险参保人员

医院类型

报销比例

起付线标准(元)

乡镇卫生院或社区卫生服务机构

85%

200

市内一级医院

70%

400

市内二级医院

中医医院80%(人民医院70%)

500

市内三级医院

中医医院65%(人民医院60%)

1000

省内、省外医院(非异地就医直接结算)

※坚持逐级转诊原则
※按规定办理转诊或者异地备案相关手续的,报销比例按相关规定执行,省内转诊先自付10%,省外转诊先自付15%,再按相应级别医院起付线和报销比例(市外三级55%、二级70%、一级70%)结算。
※未按规定办理转诊、异地备案相关手续的,在定点机构发生的住院医疗费用,省内医院先行自付20%、省外医院先行自付25%,再按市内三级医院报销比例60%自付。
※在非定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。

市外医院
三级:1500
二级:500
一级:400

省内异地就医直接结算

三级医院:报销比例55%
二级医院:报销比例70%
一级医院:报销比例70%

按照省市异地就医规定执行

省外异地就医直接结算

三级医院:报销比例50%
二级医院:报销比例60%
一级医院:报销比例70%

按照省市异地就医规定执行

※基本医疗(含无第三方责任意外伤害)年度报销限额15万元;大病保险年度报销限额30万元。

※一个结算年度内多次住院,累计起付标准限额2300元。

城镇职工基本医疗保险参保人员

医院类型

在职人员报销比例

退休人员报销比例

起付线标准(元)

一级医院(含乡镇卫生院或社区卫生服务机构)

93%

96%

中医医院300(人民医院500)

二级医院

90%

94%

中医医院500(人民医院800)

三级医院

85%

90%

中医医院800(人民医院1600)

省内
省外
医院

※坚持逐级转诊原则
※按规定办理转诊或者异地备案相关手续的,在定点医疗机构发生的住院费用,报销比例按相关规定执行(省内转诊先自付10%,省外转诊先自付15%,在按相应级别医院起伏线和报销比例结算)。
※未按规定办理转诊或者异地备案相关手续的,在定点医疗机构发生的住院费用,省内治疗的先自付20%,省外治疗的先自付25%,在按市内三级医院报销政策自付。在非定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。
※异地就医住院医疗费用直接结算的按照省、市相关规定执行。

※基本医疗年度报销限额10万;大病医疗互相支付限额30万,大病医疗互相统一按94%报销。

※一个结算年度内多次住院,累计起付线标准限额2300元。

  关于城乡居民、城镇职工参保人员转诊、转院办理规定

  (1)经检查和专家会诊不能明确病因的;

  (2)病情需要做特殊检查、治疗,但受县内定点医院条件所限的;

  (3)必须转县外医院救治的危、急、重病人。

三、生育待遇政策

  城乡居民基本医疗保险参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产补助标准为1300元,剖宫产补助标准为1600元。

  孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

  城镇职工生育保险待遇执行政策范围内分娩项目医疗费用定额支付的规定,平产补助基础标准为2060元,剖宫产补助基础标准为3400元。对灵活就业人员符合规定的生育医疗费用,给予一次性生育补助1500元。生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。财政全额拨款单位职工生育的,维持发放产假期间工资待遇不变。

  参保男职工配偶未参加生育保险合法生育的,可享受一次性生育补助,标准为统筹地区上年度按规定从基金中支付的人均生育医疗费用的50%。已按相关规定享受生育医疗费或一次性生育补助的,不得重复享受。

四、意外伤害

  1、意外伤害保险的保障范围是哪些?

  参加了嘉禾县城乡居民、城镇职工基本医疗保险的城乡居民、城镇职工发生符合规定的无第三方责任意外伤害医疗费用。

  2、不能列入意外伤害保险支付范围的有:

  (1)应当从工伤保险基金中支付的:

  (2)因自残、自杀、他杀、打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故等原因造成伤害发生医疗费用的;

  (3)应当由第三人负担;

  (4)应当由公共卫生负担;

  (5)在境外就医的。

  3、意外伤害报案、申报、审批流程

  (1)参保人因发生意外伤害住院治疗,24小时内须拨打承办意外伤害保险公司(太平洋保险)电话报案(0735-6719660),三天内须填报《城镇职工、城乡居民意外伤害住院审批表》,15个工作日内完成调查审批,经调查核实符合政策规定的,出院后参保人可在定点医院按规定直接报销住院费用;在异地定点医院住院治疗的,3天内联系意外伤害保险经办窗口办理相关手续,出院后带所需报账资料到县政务中心医保意外伤害保险窗口办理报账手续。

  (2)异地就医住院未按规定办理转诊转治等相关手续,发生的住院医疗费不予受理。

  (3)住院时未及时报案、三天内未申报意外伤害住院审批的,不予受理。如有特殊情况的,参保人书面说明其原因,提供佐证材料,经调查核实研究同意后,依据具体情况给予补录处理;对因参保人自身原因造成且无法核实保险责任的,不予受理。